朱兰研究员：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院妇产科副 主任，教授，麻省理工学院数据分析生导 师，里面华医学会妇产科分会盆 底学组副组长兼秘书长

药物用药

代谢物 多可用围绝经期用药，患儿同月经量多，经乳房子宫病理检查除外恶性变后，病理上常用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每同月可用< 250 mg，以免男性化。该用药方案没有太大部份据分析和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮用药肌瘤直接影响该证为：病症明显，不愿外科手拳法的45岁以上患儿，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善病理病症;同月经量多、不堪重负贫血、因服用铁剂有不良反应该而又不愿输血，希望通过药物用药使血红蛋白水平正常后再外科手拳法者;有外科手拳法高危因素或有外科手拳法禁忌证者;因患儿本身某些原因希望暂时或坚决不外科手拳法者。 米非司酮用药剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个同月可使肌瘤表面积缩减30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳房肌瘤的治果进引一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮用药3个同月。结果表明，用药组患儿同月经期失血量显著增大，血色素水平提高且乳房肌瘤表面积缩减，但有乳房子宫增生的不良反应该(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应该为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期使用，以防消失抗糖皮质激素的不良反应该。值得注意的是，米非司酮在里面国药品说明书上现今没有对乳房肌瘤用药的直接影响该证，故有医疗纠纷的隐患，在病理用药上应该慎重，要与患儿充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，年中与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤缩减达到用药的目的。用药乳房肌瘤的直接影响该证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6同月可使瘤体缩减20%～77%，多促请应该用3个同月，瘤表面积一般增大35%～65%。GnRHa不良反应该主要为潮热、阵汗等低甲状腺激素更年期病症，一般消失在应该用GnRHa后的4~8周，4个同月达高峰;长期应该用GnRHa还可致骨代谢的主因。所以对于GnRHa用药超过3个同月者应该加用甲状腺激素或雌孕激素联合的反向添加用药，使甲状腺激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平近30～45 ng/L)。反向添加用药时应该注意同时补充钙剂。 其他药物用药 还包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性甲状腺激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应该用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度展示出超声(HIFU) HIFU的大体原理 HIFU的用药是通过展示出方式(换能器曲面展示出，透镜展示出或阵列展示出)，将超声源发出的声能量展示出于人体组织内某一点，产生一个声强较高的展示出区外，经过超声波与组织细胞一定时间的相互作用，破坏展示出区外内的组织细胞。展示出区外内组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使组织消失凝固性水肿，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的直接影响该证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛可用病理并缺乏大样本远期随访结果，故目前对外科手拳法直接影响该证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU用药乳房肌瘤直接影响该证及禁忌证如下。 HIFU的直接影响该证：已完成生育，但由于某些原因不愿外科手拳法并希望保惟有乳房，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤患儿。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内乳房肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有压抑感或乳房>孕期20周;④肿胀不堪重负;⑤超声展示出预定的靶区外与皮肤西南方<1 cm者。⑥腹部有纵引瘢痕的患儿(因瘢痕可大量吸收超声波，导致暂时性过热甚至灼伤皮肤，受到影响HIFU展示出效果。纵引切口瘢痕通常在HIFU的用药区外内，故不促请使用HIFU用药。低位腹部横切口可避开HIFU展示出区外，故可使用HIFU用药)。 HIFU的相对禁忌证：①表面积较大的后壁肌瘤，易引致皮肤及盆腔深部周围器官的受损;②黏膜下肌瘤，因易引致拳法后同月经量快速增长及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 用药时展示出超声的功率大小应该根据患儿的情况进引个体化选择，避免用药时功率过大而发生组织受损。促请展示出超声距神经束的西南方>4 cm。为增大烧伤用药区外皮肤，拳法前要很好的备皮，拳法后可进引暂时性冷敷。拳法里面一般而言暂时性均匀涂抹皮睽超声耦合剂，不要惟有气泡。血尿主要是因十二指肠受热水肿主因，HIFU用药时应该适当远离十二指肠壁，拳法后应该大量取水，抗炎活血用药，3~7 d可恢复正常。，拳法后肿胀及排液是由于拳法里面受损临近乳房子宫组织或乳房子宫下肌瘤用药后水肿脱落产生创面主因，故拳法里面展示出超声应该导向正确，必要时拳法后可给予对症活血用药，禁止房事至下次同月经过后。 乳房动脉出血(UAE) UAE的大体指征 乳房肌瘤出血拳法是过往发展的一种乳房肌瘤的微创用药方法。UAE用药原理为肌瘤结节对UAE后导致的急性缺血比较敏感，发生水肿、瘤体缩减甚至消逝。同时乳房完整性因侧枝循环建立而倍受受到影响。UAE的大体指征为病症性乳房肌瘤不需要要保惟有生育新功能。UAE用药主要概要同HIFU，要警惕显然恶变的乳房肌瘤。其他禁忌证还包括不堪重负的造影剂过敏、肾新功能不全及心肌主因。UAE对腺肌症或合并腺肌症者极低，MRI等影像学检查可借助诊断腺肌症。并且由于UAE显然引致卵巢新功能败血症，拳法前、拳法后应该测定基础卵泡刺激素(FSH)及甲状腺激素水平。 UAE的拳法后随访 UAE成功率近为90%。，拳法后几周内同月经主因或肌瘤压抑病症即消除。通常肌瘤会年中走下坡，达峰时间在拳法后3~6个同月，可精确测量的肌瘤走下坡有时会年中1年。拳法后随访根据病理病症、超声或MRI精确测量肌瘤大小。文献刊文UAE拳法后3个同月、6个同月、1年、2年的病症消除率共五90%，92%，87%和100%;拳法后3个同月、2年的肌瘤表面积缩减共五29%和86%;大部份肌瘤血供消逝，乳房血运和血管湍流无受到影响。 Naguib等一项乳房肌瘤的位置与治果的回顾性数据分析挖掘出，黏膜下肌瘤在3个同月和1人口为人表面积减小最明显，而浆膜下肌瘤的缩减数目最不明显。UAE用药带蒂肌瘤也有较佳结果，一项大规模单里面心队列数据分析报告29举例患病的31枚带蒂肌瘤患儿，经长期随诊(里面位时间33个同月)，乳房及带蒂肌瘤表面积分别增大37%和33%，蒂直径不等增大0.3 cm(13%)，不等带蒂肌瘤梗死范围达87%，无并发症消失。 Ambat等将乳房肌瘤患儿随机分组进引UAE用药和腹腔镜下乳房血管上行外科手拳法。6个同月随访时挖掘出，患儿在同月经量增大，乳房表面积及单个肌瘤表面积方面没有相关性关联，但UAE组的患儿在用药后第1天的呕吐评分远高于腹腔镜组(P=0.0002)。 所以UAE拳法后因乳房急性缺血引致盆腔呕吐情况值得关注和处理。拳法后可即刻给予止痛用药，如拳法后患儿近乎止痛泵(PCA)，吲哚类解热止痛药(NSAIDs)对拳法后呕吐亦甚为有效。UAE拳法后消失不堪重负并发症时显然需要要收治引乳房切除拳法，虽然较少发生，但对任何才会不愿意切除乳房的患儿都是UAE的禁忌证。 拳法后孕期情况 拳法后大部份患儿可正常孕期。但更进一步数据分析显示，UAE拳法后较肌瘤剔除拳法后产科并发症快速增长，尤其是早产、自然流产、子宫主因及产后肿胀。因此对希望生育的患儿仍促请首选肌瘤剔除外科手拳法。也显然消失拳法后闭经、卵巢新功能败血症、拳法后需要切除乳房及肌瘤复发等情况，目前还缺少长期的病理资料。因此须要恰当谨慎地开展此项用药技拳法，促使总结经验。 小结 乳房肌瘤非外科手拳法用药有其直接影响该范围，与外科手拳法用药也就是说存在，需要妇产科有为促使更新科学，为患儿提供比较好的用药。